Ortopedia
2020-06-04

Nowe możliwości terapeutyczne w Chorobie Zwyrodnieniowej Stawów (ChZS)

W jaki sposób poprawić skład chrząstki stawowej pacjenta? Próbę odpowiedzi znajdziesz w artykule prof. dra hab. n. med. Wojciecha Marczyńskiego, gdzie został poruszony temat algorytmów postępowania w przypadku cierpiących na ChZS.

Nowe możliwości terapeutyczne w Chorobie Zwyrodnieniowej Stawów (ChZS)

 

Wstęp

Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy wszystkich powierzchni chrzęstnych – zarówno szkieletu osiowego (obciążanego), jak i obwodowego (nieobciążanego), w tym licznych stawów w obrębie kręgosłupa. Powierzchnie chrzęstne uszkadzane są wprost proporcjonalnie do ich przeciążeń, w różnym stopniu.

Niezwykle istotnym klinicznie i społecznie jest wczesne wdrożenie postępowania leczniczego celem poprawienia komfortu życia pacjentów, a nade wszystko zapobieganie dalszemu niszczeniu chrząstki stawowej przez chorobę zwyrodnieniową. Ze względów biomechanicznych mechanizmy przeciążenia ze strony stopy i stawu biodrowego skupiają się na stawie kolanowym. Dlatego też choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest częstą dolegliwością upośledzającą komfort życia pacjentów.

Definicja ChZS zależy od zainteresowań poszczególnych, światowych towarzystw naukowych, za które uważa się sześć czołowych, a mianowicie: American Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis, Musculosceletal and Skin Diseases, National Institute on Aging, Arthritis Foundation i Orthopaedic Research and Education Foundation. (1)

Łącznie za chorobę zwyrodnieniowa stawów (ChZS) uważa się zespół nakładających się zaburzeń, które (mimo odmiennej etiologii) prowadzą do podobnych zmian biologicznych, morfologicznych i klinicznych chrząstki stawowej. (1, 2, 3)

O powszechności ChZS świadczy aż 230 000 wyników zainteresowania internetowego (0,26 sek.). Poszukiwanie nowych możliwości terapeutycznych leczenia bezoperacyjnego tejże choroby wynika w znacznym stopniu z liczby powikłań pooperacyjnych. I tak zainteresowanie internetowe dotyczące powikłań operacji kręgosłupa to – 103 000 wyników (0,38 sek.), powikłań protezoplastyk stawu kolanowego – 8 380 wyników (0,29 sek.), a stawu biodrowego – 7 840 wyników (0,38 sek.). (3) Ponadto na uwagę zasługuje statystyka światowa, która podaje, że tylko około 20% chorych jest zadowolonych z protezy stawu kolanowego. (4, 5)

Cel

Elementy te uzasadniają cel opracowania, którym jest wstępne omówienie strategii postępowania w poszukiwaniu nowych możliwości terapeutycznych choroby zwyrodnieniowej stawów.

Założenia

Podstawą kompleksowej ochrony chrząstki stawowej jest wiarygodne rozpoznanie kliniczne wg zasad medycyny opartej na faktach biologicznych i biomechanicznych (Evidence Based Medicine), określenie poszczególnych patologii niszczących chrząstkę stawową skutkujących i będących składowymi terminu zwyrodnienie.

Szczególnie zatem interesuje nas zasada Evidence Based Orthopaedics wynikająca z badania ortopedycznego ogólnego, odcinkowego oraz miejscowego, które warunkuje wiarygodną odpowiedź na postawione pytania: czy ból stawów kończyn to rzeczywiście choroba stawu kolanowego/biodrowego, czy może następstwo: stóp płasko-koślawych, nierównych długości kończyn, zaburzenia ich osi lub choroby stawu sąsiedniego? Kolejne pytanie, czy ból kręgosłupa rzeczywiście wynika z jego choroby, czy może ze stawu biodrowego, skrócenia kończyny, innych przeciążeń? (3)

Metoda

Uzupełnienie badania ortopedycznego stanowi określenie, jaki jest rzeczywisty stopień uszkodzenia chrząstki stawów. W odpowiedzi na to pytanie pomaga nam zdjęcie RTG obciążanych stawów kolanowych wykonane w pozycji stojącej, w projekcji a-p i bocznej (bez butów). Projekcja boczna nie musi być w pozycji stojącej, chyba że chcemy zobrazować hipermobilność, wówczas wykonujemy zdjęcie boczne pojedynczo stawu kolanowego w przeproście. Jest to bardzo wartościowe biomechanicznie RTG tłumaczące przeciążenie i bolesność przedziału przedniego stawu kolanowego.

Szerokość oraz symetria szpary stawowej obydwu kolan jest warunkiem określenia grubości i występowania chrząstki. Ocena szpary stawowej będzie możliwa również w gabinecie POZ, jeśli na skierowaniu uwzględnimy newralgiczne warunki projekcji, zlecając RTG obu stawów kolanowych z ujęciem goleni. Wówczas promień centralny pada na stawy kolanowe i obraz nie jest rozprojektowany. Jeśli w tak wykonanym obrazie RTG jest szpara stawowa, wskakuje to na występowanie chrząstki stawowej. Ponadto ujęcie goleni daje nam obraz biomechaniki stawu wynikający ze szpotawego lub koślawego ustawienia goleni. Obraz taki jest istotnym w określaniu wskazań do korekcji osi mechanicznej goleni celem odciążenia danego przedziału stawu. Pamiętać jednak należy, że jeśli staw kolanowy posiada nawet niewielki przykurcz zgięciowy, to radiologiczne „nałożenie się” na siebie powierzchni stawowych w obrazie sumacyjnym RTG w projekcji a-p daje mylny obraz braku chrząstki stawowej kolana, co nie jest prawdą biologiczną. W takiej sytuacji projekcja boczna obrazu RTG stawu kolanowego pokazuje nam rzeczywistą szparę stawową, co jest warunkiem powodzenia postępowania z ochroną chrząstki stawowej. Badania takie nie odbiegają od standardów gabinetu POZ, a bardzo wiele wnoszą prognostycznie i ułatwiają podjęcie dalszych decyzji.

Biologicznie i biomechanicznie jakość chrząstki stawowej jest wykładnią wartości stawu, zatem stanowi o przydatności stawu do spełniania fizjologicznych zadań jako jednostki motorycznej narządu ruchu. (2, 3)

Podsumowanie

Analiza biologiczna i biomechaniczna etiopatogenezy zmian zwyrodnieniowych wskazuje, że obydwa sposoby postępowania, niefarmakologiczny i farmakologiczny, należy wdrożyć równocześnie. Trzeba pamiętać, że działanie farmakologiczne jest opóźnione w czasie ze względu na: proces wchłaniania z przewodu pokarmowego, stężenie we krwi, przesączanie do płynu stawowego, stężenie w płynie stawowym i wreszcie – wtłaczanie do macierzy chrząstki w mechanizmie pinezkowym odżywiania chrząstki.

Zatem obydwa mechanizmy leczenia będą się dopełniać i obydwa są szczególnie istotne. Postępowanie takie skutkuje poprawieniem kondycji chrząstki stawowej oraz chorego. Badania wykazały, że zastosowanie połączenia glukozaminy i chondroityny może przełożyć się na optymalizację leczenia NLPZ. Istotne, pod względem terapeutycznym, a także praktycznym, jest stosowanie leków na receptę, a nie suplementów diety.

Piśmiennictwo

1. Margreet Kloppenburg et al.: 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis, Ann Rheum Dis: first published as 10.1136/annrheumdis-2018-213826 on 28 August 2018. Downloaded from http://ard.bmj.com/ on 11 September 2018 by guest.

2. Busija L, Bridgett L, Williams S, et al. Burden of musculoskeletal conditions: osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:757–69.

3. Marczyński W. , Białecki J.: Analiza biologicznych możliwości „ochrony” chrząstki stawowej, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. 2013, 5(6), 509–515.

4. Scott C i in.: Predicting dissatisfaction following total knee replacement. JBJS 2010, 92-B, (9).

5. Bourne i in.: Patient satisfaction after TKR. CORR 2010, 468.

6. Anna Hyc, Anna Osiecka-Iwan, Jarosław Jóźwiak, Stanisław Moskalewski: Budowa i niektóre cechy biologiczne chrząstki stawowej, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2001; 3 (2): 151–162.

7. Jean-Pierre Pujol: Biochemistry of glycosaminoglycans, Bulletin International du Mouvement, 2, 2004.

8. Materkowski M. : Kompleksowe spojrzenie na chorobę zwyrodnieniową stawów – zastosowanie aceklofenaku w leczeniu tej jednostki chorobowej, Ortop. Traumatol. Rehabil., 2019 Aug 31;21(4):307–312. doi: 10.5604/01.3001.0013.5133.

9. Daniel O. Clegg, et all: Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis, The New England Journal of Medicine, 02, 23, 2006 vol. 354 no. 8.

10. Marlene Fransen et all.: Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens, Clinical and Epidemiological Research, July 17, 2017.

11. Calamia V et al. A pharmacoproteomic study confirms the synergistic effect of chondroitin sulfate and glucosamine. Sci. Rep. 2014; 4: 5069. Published online 2014, Jun 10. doi: 10.1038/srep05069.

12. Hochberg MC et al. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann. Rheum. Dis. 2016;
75: 37–44.